醫(yī)保政策

城鎮(zhèn)職工（生育）基本醫(yī)療醫(yī)療保險(xiǎn)

政策問(wèn)答

一、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）的參保范圍有哪些？

答：我市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)有企業(yè)（包括國(guó)有控股企業(yè))、黨政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體及其在職職工和退休人員；城鎮(zhèn)集體企業(yè)、股份制企業(yè)、私營(yíng)企業(yè)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、民辦非企業(yè)單位，個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員。

二、如何籌集職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金？

答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）基金由用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)組成，繳費(fèi)基數(shù)為在職職工工資總額。用人單位繳費(fèi)比例機(jī)關(guān)事業(yè)單位及企業(yè)分別為8.7%、8.5%，職工個(gè)人繳費(fèi)比例為2%，退休人員不繳費(fèi)。用人單位和職工個(gè)人繳費(fèi)基數(shù)低于上年度全區(qū)在崗職工月平均工資60%的，按60%計(jì)算，高于300%的，按300%計(jì)算。職工醫(yī)療保險(xiǎn)（生育保險(xiǎn)）費(fèi)按月征繳，職工醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受待遇。生育保險(xiǎn)須連續(xù)參保繳費(fèi)12個(gè)月后方可享受相關(guān)待遇。

個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員和靈活就業(yè)人員參保繳費(fèi)基數(shù)按照上年度全區(qū)職工月平均工資確定，繳費(fèi)比例為10%,均由個(gè)人承擔(dān)。

三、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)與統(tǒng)籌基金如何建立？

答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)收入用于建立統(tǒng)籌基金和劃入個(gè)人賬戶(hù)，個(gè)人繳費(fèi)100%和單位繳費(fèi)約30%劃入個(gè)人賬戶(hù)，余下部分作為醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。劃入個(gè)人賬戶(hù)按以下比例：45周歲(含45周歲)以下為本人月工資的3%；45周歲以上為3.2%；退休人員為本人月基本養(yǎng)老金的3.5%，其中59328以前參加工作的退休人員(以下簡(jiǎn)稱(chēng)59328)為本人月基本養(yǎng)老金的4%。

統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；個(gè)人賬戶(hù)資金主要用于支付個(gè)人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用、藥店購(gòu)藥和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用部分（包括起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上的費(fèi)用）。

四、職工醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶(hù)的使用范圍有哪些？

答：個(gè)人賬戶(hù)資金的使用范圍：①用于支付個(gè)人門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用；②藥店購(gòu)藥和應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用部分（包括起付線(xiàn)以下、封頂線(xiàn)以上的費(fèi)用）；③用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的“三個(gè)目錄”外的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)和在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材、輔助器具等費(fèi)用；④支付參保人員在區(qū)內(nèi)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用除國(guó)家免疫規(guī)劃、國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目外的預(yù)防接種疫苗費(fèi)用；⑤用于支付在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的體檢費(fèi)用；⑥用于支付參保人員本人購(gòu)買(mǎi)商業(yè)健康保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)產(chǎn)品（經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)審批或備案的產(chǎn)品）費(fèi)用，但不包含帶有投資理財(cái)性質(zhì)、保險(xiǎn)期內(nèi)返還條款的產(chǎn)品；

個(gè)人賬戶(hù)資金不得用于購(gòu)買(mǎi)營(yíng)養(yǎng)保健品、化妝品、生活用品等非醫(yī)療物品。

五、職工退休后如何享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇？

答：用人單位和職工自按規(guī)定參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)之月起，必須連續(xù)不間斷繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)至國(guó)家和自治區(qū)規(guī)定的法定退休年齡。

職工退休時(shí)，用人單位和職工個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限應(yīng)當(dāng)達(dá)到25年（女職工20年）。不足規(guī)定繳費(fèi)年限的須按拉薩地區(qū)上年度職工平均工資和當(dāng)年基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)率，一次性補(bǔ)繳至規(guī)定繳費(fèi)年限的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，方可享受退休后的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

六、職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額是多少？

答：職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)自然年度內(nèi)最高支付限額為60萬(wàn)元（包括住院、特殊門(mén)診費(fèi)用），超過(guò)60萬(wàn)元的統(tǒng)籌基金不再支付；機(jī)關(guān)事業(yè)單位中屬公務(wù)員身份的參保職工統(tǒng)籌基金超出60萬(wàn)元部分符合醫(yī)保規(guī)定范圍內(nèi)的費(fèi)用由公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金按規(guī)定支付，其他非公務(wù)員身份的參保職工可享受商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的大額醫(yī)療費(fèi)賠付。

七、城鎮(zhèn)職工的門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

答：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)符合規(guī)定門(mén)診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)且符合目錄規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付線(xiàn)由醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按比例支付，支付比例為90%。每次審批治療期限最長(zhǎng)不超過(guò)360天；每次用藥量最長(zhǎng)不超過(guò)180天。

八、城鎮(zhèn)職工的住院醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

答：參保職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，數(shù)額在起付線(xiàn)以下的，由個(gè)人賬戶(hù)或者個(gè)人現(xiàn)金支付；符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”在起付線(xiàn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金按照比例分段進(jìn)行支付，起付線(xiàn)-20萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)比例93%，20-40萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)比例96%，40萬(wàn)元以上-最高支付限額60萬(wàn)元報(bào)銷(xiāo)比例98%。

九、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助對(duì)象有哪些？

答：符合《國(guó)家公務(wù)員法》規(guī)定的國(guó)家行政機(jī)關(guān)工作人員及其退休人員，經(jīng)自治區(qū)人民政府批準(zhǔn)列入?yún)⒄展珓?wù)員制度管理的事業(yè)單位工作人員及其退休人員；經(jīng)自治區(qū)黨委批準(zhǔn)列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的黨群機(jī)關(guān)，人大、政協(xié)機(jī)關(guān)，各民主黨派和工商聯(lián)機(jī)關(guān)以及列入?yún)⒄諊?guó)家公務(wù)員制度管理的其他機(jī)關(guān)單位工作人員及其退休人員；審判機(jī)關(guān)、檢察機(jī)關(guān)的工作人員及其退休人員。

十、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金起付線(xiàn)是如何規(guī)定的？

答：一、二、三級(jí)醫(yī)院分別為200、300、400元。當(dāng)年第二次住院起付線(xiàn)為首次的70%；當(dāng)年第三次住院起付線(xiàn)為首次的50%。參保退休人員在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上分別降低30%。參保人員連續(xù)住院超過(guò)180天的，每180天作一次住院結(jié)算。

十一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療服務(wù)范圍有哪些？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金可支付的醫(yī)療服務(wù)范圍主要有：一是在指定的可選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥；二是符合基金醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍；三是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍；四是符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍。對(duì)符合上述規(guī)定所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，將由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定給予支付。

（一）藥品目錄分為甲類(lèi)藥品和乙類(lèi)藥品，甲類(lèi)藥品全額進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍，乙類(lèi)藥品首先由個(gè)人自付10%，其余部分進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)范圍。不在目錄內(nèi)的藥品品種由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)。

（二）不予支付的診療項(xiàng)目：主要是一些非臨床診療必需、效果不確定的診療項(xiàng)目以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

（三）部分支付診療項(xiàng)目：符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療設(shè)備、醫(yī)療材料進(jìn)入統(tǒng)籌基金支付的比例為98%；

十二、參保城鎮(zhèn)職工住院報(bào)銷(xiāo)床位費(fèi)如何規(guī)定？

答：床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)：三級(jí)醫(yī)院80元/床日，二級(jí)醫(yī)院60元/床日，一級(jí)醫(yī)院40元/床日。

十三、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的診療項(xiàng)目有哪些？

答：（一）服務(wù)項(xiàng)目類(lèi)。掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等；出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)費(fèi)、自請(qǐng)?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

（二）非疾病治療項(xiàng)目類(lèi)。各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等；各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目；各種健康體檢；各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目；各種醫(yī)療咨詢(xún)、醫(yī)療鑒定。

（三）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類(lèi)。應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PCT)、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目；眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽(tīng)器等康復(fù)性器具；各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；自治區(qū)物價(jià)部門(mén)規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。

（四）治療項(xiàng)目類(lèi)。各類(lèi)器官或組織移植的器官源或組織源；除腎臟、心臟瓣膜、異體角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視眼矯形術(shù)；氣功療法、音樂(lè)療法、保健性的營(yíng)養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項(xiàng)目。

（五）其他類(lèi)。各種不育(孕)癥、性功能障礙的診療項(xiàng)目；各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。

十四、基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付費(fèi)用的生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施有哪些？

答：就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車(chē)費(fèi)、擔(dān)架費(fèi)；空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話(huà)費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、取暖費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi)；陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門(mén)診煎藥費(fèi)，膳食費(fèi)；生活用品費(fèi)、水電費(fèi)、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；

十五、哪些住院情形職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付？

答：未按規(guī)定及時(shí)足額繳費(fèi)的;在國(guó)外或港、澳、臺(tái)地區(qū)進(jìn)行治療的；因斗毆、酗酒、吸毒等違法犯罪行為導(dǎo)致傷病進(jìn)行醫(yī)療的；自殺、自殘（精神病除外）的；因交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等其他責(zé)任事故導(dǎo)致傷病進(jìn)行醫(yī)療的；屬于工傷、生育保險(xiǎn)支付的；其它政策規(guī)定不予支付的。

十六、城鎮(zhèn)職工門(mén)診特殊病病種有哪些？

答：城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病的病種有：1.惡性腫瘤的門(mén)診治療  2.慢性腎功能衰竭的透析  3.器官移植術(shù)后抗排異反應(yīng)的治療  4.精神類(lèi)疾病(精神分裂癥)  5.精神類(lèi)疾病(癲癇所致精神障礙)  6.精神類(lèi)疾病(狂躁癥)  7.精神類(lèi)疾病(抑郁癥)  8.精神類(lèi)疾病(雙相情感障礙)  9.精神類(lèi)疾病(焦慮癥)  10.精神類(lèi)疾病(強(qiáng)迫癥)  11.糖尿病及并發(fā)癥  12.再生障礙性貧血  13.多血癥  14.高血壓  15.腦血管意外恢復(fù)期的治療  16.慢性肝炎  17.肝硬化  18.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎  19.系統(tǒng)性紅斑狼瘡  20.慢性阻塞性肺部疾病(支氣管哮喘)  21.慢性阻塞性肺部疾病(慢性支氣管炎)  22.痛風(fēng)(高尿酸血癥)  23.心臟病(慢性高原性心臟病)  24.心臟病(風(fēng)濕性心臟病心病)  25.心臟病(高原性心臟病)  26.心臟病(肺源性心臟病)  27.心臟病(冠心病)  28.心臟病(慢性心力衰竭)  29.慢性腎小球腎炎  30.甲狀腺功能亢進(jìn)  31.甲狀腺功能減退  32.心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療  33.阿爾茲海默癥  34.帕金森病  35.癲癇  36.結(jié)核病  37.青光眼  38.強(qiáng)直性脊柱炎  39.骨關(guān)節(jié)炎  40.腰椎間盤(pán)突出癥  41.腎病綜合征  42.下肢靜脈血栓  43.胃潰瘍  44.胃潰瘍(胃食管反流病)  45.銀屑病  46.干燥綜合征  47.肺動(dòng)脈高壓  48.濕性年齡相關(guān)性黃斑變性  49.白內(nèi)障手術(shù)(以上病種均需符合相關(guān)基本認(rèn)定條件。)

罕見(jiàn)病名稱(chēng)：1.21-羥化酶缺乏癥  2.白化病  3.Alport綜合征  4.肌萎縮側(cè)索硬化  5.Angelman氏癥候群(天使綜合征)  6.精氨酸酶缺乏癥  7.熱納綜合征(窒息性胸腔失養(yǎng)癥)  8.非典型溶血性尿毒癥  9.自身免疫性腦炎  10.自身免疫性垂體炎  11.自身免疫性胰島素受體病  12.β-酮硫解酶缺乏癥  13.生物素酶缺乏癥  14.心臟離子通道病  15.原發(fā)性肉堿缺乏癥  16.Castleman病  17.腓骨肌萎縮癥  18.瓜氨酸血癥  19.先天性腎上腺發(fā)育不良20.先天性高胰島素性低血糖血癥  21.先天性肌無(wú)力綜合征  22.先天性肌強(qiáng)直(非營(yíng)養(yǎng)不良性肌強(qiáng)直綜合征)  23.先天性脊柱側(cè)彎  24.冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張病  25.先天性純紅細(xì)胞再生障礙性貧血  26.Erdheim-Chester病  27.法布雷病  28.家族性地中海熱  29.范可尼貧血  30.半乳糖血癥  31.戈謝病  32.全身型重癥肌無(wú)力  33.Gitelman綜合征  34.戊二酸血癥I型  35.糖原累積病(I型、Ⅱ型)  36.血友病  37.肝豆?fàn)詈俗冃? 38.遺傳性血管性水腫  39.遺傳性大皰性表皮松解癥  40.遺傳性果糖不耐受癥  41.遺傳性低鎂血癥  42.遺傳性多發(fā)腦梗死性癡呆  43.遺傳性痙攣性截癱  44.全羧化酶合成酶缺乏癥  45.同型半胱氨酸血癥  46.純合子家族性高膽固醇血癥  47.亨廷頓舞蹈病  48.HHH綜合征  49.高苯丙氨酸血癥  50.低堿性磷酸酶血癥  51.低磷性佝僂病  52.特發(fā)性心肌病  53.特發(fā)性低促性腺激素性性腺功能減退癥  54.特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓  55.特發(fā)性肺纖維化  56.IgG4相關(guān)性疾病  57.先天性膽汁酸合成障礙  58.異戊酸血癥  59.卡爾曼綜合征  60.朗格漢斯組織細(xì)胞增生癥  61.萊倫氏綜合征  62.Leber遺傳性視神經(jīng)病變  63.長(zhǎng)鏈3-羥?；o酶A脫氫酶缺乏癥  64.淋巴管肌瘤病  65.賴(lài)氨酸尿蛋白不耐受癥  66.溶酶體酸性脂肪酶缺乏癥  67.楓糖尿癥  68.馬凡綜合征  69.McCune-Albrigh綜合征  70.中鏈酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥  71.甲基丙二酸血癥  72.線(xiàn)粒體腦肌病  73.黏多糖貯積癥  74.多灶性運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病  75.多種?；o酶A脫氫酶缺乏癥  76.多發(fā)性硬化  77.多系統(tǒng)萎縮  78.肌強(qiáng)直性營(yíng)養(yǎng)不良  79.N-乙酰谷氨酸合成酶缺乏癥  80.新生兒糖尿病  81.視神經(jīng)脊髓炎  82.尼曼匹克病  83.非綜合征性耳聾  84.Noonan綜合征  85.鳥(niǎo)氨酸氨甲酰基轉(zhuǎn)移酶缺乏癥  86.成骨不全癥(脆骨病)  87.帕金森病(青年型、早發(fā)型)  88.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿  89.黑斑息肉綜合征  90.苯丙酮尿癥  91.POEMS綜合征  92.卟啉病  93.Prader-Willi綜合征  94.原發(fā)性聯(lián)合免疫缺陷  95.原發(fā)性遺傳性肌張力不全  96.原發(fā)性輕鏈型淀粉樣變  97.進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥  98.進(jìn)行性肌營(yíng)養(yǎng)不良  99.丙酸血癥  100.肺泡蛋白沉積癥  101.肺囊性纖維化  102 .視網(wǎng)膜色素變性  103.視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤  104.重癥先天性粒細(xì)胞缺乏癥  105.嬰兒嚴(yán)重肌陣攣性癲癇(Dravet綜合征)  106.鐮刀型細(xì)胞貧血病  107.Silver-Russell綜合征  108.谷固醇血癥  109.脊髓延髓肌萎縮癥(肯尼迪病)  110.脊髓性肌萎縮癥  111.脊髓小腦性共濟(jì)失調(diào)  112.系統(tǒng)性硬化癥  113 .四氫生物蝶呤缺乏癥  114.結(jié)節(jié)性硬化癥  115.原發(fā)性酪氨酸血癥  116.極長(zhǎng)鏈?；o酶A脫氫酶缺乏癥  117.威廉姆斯綜合征  118.濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征  119.X-連鎖無(wú)丙種球蛋白血癥  120.X-連鎖腎上腺腦白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良  121.X-連鎖淋巴增生癥(121種罕見(jiàn)病均納入城鎮(zhèn)職工特殊病種目錄并需符合基本認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。)

十七、職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險(xiǎn)待遇、應(yīng)同時(shí)具備哪些條件、享受哪些待遇？

答：（一）職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險(xiǎn)應(yīng)符合國(guó)家人口與計(jì)劃生育法律法規(guī)和自治區(qū)有關(guān)生育政策規(guī)定；用人單位參加生育保險(xiǎn)并連續(xù)繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月。

（二）城鎮(zhèn)職工的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇：凡符合計(jì)劃生育政策及按照規(guī)定生育的，生育醫(yī)療費(fèi)用按以下標(biāo)準(zhǔn)包干：順產(chǎn)6000元，剖宮產(chǎn)8000元，以上費(fèi)用含產(chǎn)前檢查費(fèi)；生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，生育醫(yī)療費(fèi)用在上述包干標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上增加15%。

十八、職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)終止妊娠的，生育津貼待遇如何規(guī)定？

答：計(jì)劃生育醫(yī)療費(fèi)：凡符合計(jì)劃生育政策及《辦法》規(guī)定實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)療費(fèi)按以下標(biāo)準(zhǔn)包干：懷孕2個(gè)月以下終止妊娠1200元，懷孕2個(gè)月（含2個(gè)月）以上4個(gè)月以下終止妊娠3000元；懷孕4個(gè)月（含4個(gè)月）以上終止妊娠4000元；宮外孕及葡萄胎終止妊娠6000元；絕育手術(shù)1500元；放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器800元。失業(yè)人員和職工未就業(yè)配偶不享受生育津貼。

十九、職工生育保險(xiǎn)待遇包含哪些？

答：（1）女職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行定額包干結(jié)算。（2）職工生育或者終止妊娠、實(shí)施結(jié)扎手術(shù)期間享受生育津貼。（3）職工生育期間，其配偶享受15天的護(hù)理津貼。（4）職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶按規(guī)定生育的，享受一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)。

二十、職工生育的津貼有哪些規(guī)定？

答：職工生育享受120天的生育津貼(含產(chǎn)前休假15天)。有下列情形的增加享受生育津貼天數(shù)：（1）難產(chǎn)的，增加15天；（2）生育多胞胎的，每多生育一個(gè)嬰兒，增加15天；（3）兩個(gè)及以上嬰兒存活4個(gè)月及以上的，增加30天；（4）按規(guī)定第一胎為晚育的，增加30天。同時(shí)符合前款兩種以上情形的，享受生育津貼的天數(shù)累計(jì)計(jì)算。職工生育期間，其配偶享受15天的護(hù)理津貼，標(biāo)準(zhǔn)按照生育津貼標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā)。職工享受生育津貼天數(shù)按自然天數(shù)計(jì)算，含法定節(jié)假日。

二十一、職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)終止的生育津貼有哪些規(guī)定？

答：職工實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)終止妊娠的，生育津貼待遇：（1）懷孕2個(gè)月以下終止妊娠（含自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)，下同）的，享受20天生育津貼；（2）懷孕2個(gè)月（含2個(gè)月）以上4個(gè)月以下終止妊娠的，享受30天生育津貼；（3）懷孕4個(gè)月（含4個(gè)月）以上終止妊娠的，享受50天生育津貼；（4）宮外孕的，享受50天生育津貼；（5）實(shí)施輸卵（精）管結(jié)扎手術(shù)的，享受20天生育津貼。上述⑴至⑷項(xiàng)，終止妊娠同時(shí)放置節(jié)育環(huán)、實(shí)施皮下埋植手術(shù)的分別增加3天、5天的生育津貼。

二十二、生育津貼的計(jì)算方法？

答：職工生育津貼按照職工所在單位上年度在崗職工月平均繳費(fèi)工資基數(shù)除以30天，再乘以應(yīng)當(dāng)享受的生育津貼天數(shù)計(jì)算，生育津貼由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)一次性從生育保險(xiǎn)基金中足額支付給參保單位，由參保單位扣除已經(jīng)領(lǐng)取的工資后按時(shí)足額支付給職工。職工享受的生育津貼低于本人生育或者終止妊娠、實(shí)施接扎手術(shù)前工資標(biāo)準(zhǔn)的，差額部分由職工所在單位補(bǔ)足。

二十三、一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)如何計(jì)發(fā)？

答：職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶按規(guī)定生育的，發(fā)給一次性營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)助費(fèi)，標(biāo)準(zhǔn)為全區(qū)上年度在崗職工年平均工資的1%。

二十四、職工、失業(yè)人員及職工未就業(yè)配偶享受生育保險(xiǎn)待遇，應(yīng)當(dāng)提交哪些材料？

答：（1）領(lǐng)取生育保險(xiǎn)待遇的申請(qǐng)；（2）計(jì)劃生育管理部門(mén)出具的《生育證》原件及復(fù)印件；（3）夫妻雙方身份證、結(jié)婚證原件及復(fù)印件；（4）醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的出生醫(yī)學(xué)證明、嬰兒死亡證明、生育或者實(shí)施計(jì)劃生育手術(shù)醫(yī)學(xué)證明等原始證明材料；

失業(yè)職工除提交上述⑴至⑵項(xiàng)材料,還須提交西藏自治區(qū)勞動(dòng)就業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)審核領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)待遇的《就業(yè)失業(yè)登記證》原件及復(fù)印件；職工未就業(yè)配偶除提交上述⑴至⑷項(xiàng)材料，還須提交職工所在單位或者配偶所在村（居）民委員會(huì)出具的無(wú)工作單位的證明。

二十五、生育之前、生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)期間，治療因生育引起的各種并發(fā)癥的費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

答：生育之前、生育或?qū)嵤┯?jì)劃生育手術(shù)期間，治療因生育引起的各種并發(fā)癥的費(fèi)用，按照城鎮(zhèn)職工或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的規(guī)定，享受醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。

二十六、參保職工不能提供生育胎次證明而無(wú)法確定生育津貼天數(shù)的如何領(lǐng)取待遇？

答：對(duì)于參保職工在申領(lǐng)生育待遇時(shí)，無(wú)法提供醫(yī)院或助產(chǎn)機(jī)構(gòu)等出具的生育胎次證明且不能補(bǔ)辦相關(guān)證明的，需由用人單位履行公示程序后出具書(shū)面證明（加蓋公章）說(shuō)明參保胎次及婚姻狀況。

二十七、參保女職工生育三孩是否可以享受生育待遇？

答：可以享受生育待遇，并按規(guī)定及時(shí)、足額享受生育醫(yī)療費(fèi)用和生育津貼待遇。

二十八、是否實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算？

答：2021年7月31日24時(shí)起，國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)在我市正式上線(xiàn)運(yùn)行，拉薩市參保人員可在區(qū)外所有已接入國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

注：在西南五省就醫(yī)時(shí)，參保人員可憑身份證或社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購(gòu)藥，其余省市須憑社?？?。

二十九、哪些參保人群可以跨省異地就醫(yī)備案？

答：一是異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、常駐異地學(xué)習(xí)人員；二是異地轉(zhuǎn)診人員（指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員）；三是臨時(shí)異地就醫(yī)人員（指休假探親、旅游或出差期間，因突發(fā)疾病急需就醫(yī)的）。

注：普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、異地定點(diǎn)藥店購(gòu)藥等個(gè)人賬戶(hù)支付的不需要備案。門(mén)診特殊病目前國(guó)家局規(guī)定了5個(gè)病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）可實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)。

三十、跨省異地就醫(yī)備案渠道有哪些，備案后如何實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算？

答：異地就醫(yī)備案渠道分別為在線(xiàn)備案（可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、西藏醫(yī)保微信小程序等，按照程序要求，如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行備案）；電話(huà)備案（可致電參保人員所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按要求進(jìn)行備案）、窗口備案（提供相關(guān)資料進(jìn)行備案）。在成功備案后，參保人員就能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。需要注意的是參保人員的備案時(shí)間必須在入院時(shí)間之前，出院結(jié)算時(shí)間必須保證在備案結(jié)束時(shí)間之前，且備案地需選擇至省一級(jí)。

三十一、跨省異地就醫(yī)備案有效期多長(zhǎng)？

答：異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作（學(xué)習(xí)）人員等一次備案、長(zhǎng)期有效（需由工作人員在系統(tǒng)中設(shè)置）。異地轉(zhuǎn)診人員、臨時(shí)異地就醫(yī)人員等一次備案、一次有效。

三十二、跨省異地就醫(yī)享受的醫(yī)保待遇是否與參保地一樣？

答：異地就醫(yī)執(zhí)行“參保地的政策、就異地的目錄”規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

三十三、如何查詢(xún)跨省異地統(tǒng)籌區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通情況？

答：參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（https://fuwu.nhsa.gov.cn）或通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)。

我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如下表：

我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下表:

拉薩市醫(yī)療保障局 宣

2021年10月

拉薩市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障政策問(wèn)答

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍有哪些？

答：1.具有我市戶(hù)籍且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民。

2.我市行政區(qū)域內(nèi)的學(xué)齡前兒童、中小學(xué)生、西藏班學(xué)生（含高中散插班學(xué)生）及在各類(lèi)全日制普通高等學(xué)校（含科研院、所、西藏民族大學(xué)）、中等專(zhuān)業(yè)技術(shù)學(xué)校、技工學(xué)校、區(qū)外全日制普通高等學(xué)校的各類(lèi)學(xué)生，按戶(hù)籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

3.取得我市《外國(guó)人永久居留身份證》，且未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的外國(guó)籍人員。

4.在編寺廟僧尼參加寺廟所在地城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，但不得重復(fù)參保。

5.高海拔生態(tài)搬遷、三巖片區(qū)跨市易地扶貧搬遷等自治區(qū)政府安排的政策性跨地（市）搬遷安置的城鄉(xiāng)居民，可自愿選擇戶(hù)籍地或現(xiàn)居住地參保，但不得重復(fù)參保。

6.我市行政區(qū)域內(nèi)的隨軍家屬、購(gòu)房落戶(hù)人員。

7.未滿(mǎn)1周歲的嬰兒在取得我市戶(hù)籍后，隨時(shí)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，不受登記繳費(fèi)期限制。

二、參保登記的時(shí)間是什么時(shí)候？

答：集中參保登記時(shí)間為每年10月1日至12月31日，到戶(hù)籍所在地醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)登記。于次年1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保待遇，零星征繳僅限于因離職等原因暫停城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，新生兒（未滿(mǎn)1周歲的嬰兒）。實(shí)施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略期間，對(duì)于民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)在年度內(nèi)動(dòng)態(tài)調(diào)整新增的特困人員、低保對(duì)象、低收入人口等特殊困難群眾不受繳費(fèi)期限制，非繳費(fèi)期新增人員信息需經(jīng)縣（區(qū)）民政、鄉(xiāng)村振興和醫(yī)保等部門(mén)核準(zhǔn)確認(rèn)后，由醫(yī)保部門(mén)將繳費(fèi)人員應(yīng)繳部分按照特殊繳費(fèi)業(yè)務(wù)向稅務(wù)部門(mén)推送繳費(fèi)信息，由稅務(wù)部門(mén)完成保費(fèi)征收。

三、參保人員如何選擇繳費(fèi)檔次？

答：2022年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)可自愿選擇130元、320元兩個(gè)檔次進(jìn)行繳費(fèi)。

四、哪些人可以享受參保繳費(fèi)特殊政策？

答：繳費(fèi)時(shí)女年滿(mǎn)60周歲、男年滿(mǎn)65周歲的繳納費(fèi)用由區(qū)、市兩級(jí)財(cái)政代繳。重度殘疾人員（一、二級(jí)）、特困供養(yǎng)人員、孤兒的繳費(fèi)320元全部由醫(yī)療救助資金代繳；最低生活保障對(duì)象，重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、脫貧不穩(wěn)定（邊緣易致貧）且納入民政、鄉(xiāng)村振興等部門(mén)低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的參保人員（簡(jiǎn)稱(chēng)“低收入人口”）和鄉(xiāng)村振興部門(mén)認(rèn)定的返貧致貧人口，個(gè)人繳費(fèi)320元中個(gè)人繳納32元，差額的288元由醫(yī)療救助資金代繳，享受320元檔次的醫(yī)療保障待遇。未納入低收入人口監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口，按標(biāo)準(zhǔn)退出，不再享受醫(yī)療救助資助參保。在編寺廟僧尼個(gè)人繳費(fèi)按本人所選繳費(fèi)130元和320元檔次，依照現(xiàn)行《西藏自治區(qū)寺廟僧尼參加社會(huì)保險(xiǎn)暫行辦法的通知》（藏人社廳發(fā)【2011】134號(hào)）《關(guān)于做好拉薩市寺廟僧尼參加社會(huì)保險(xiǎn)工作的通知》(拉宗組辦發(fā)【2014】13號(hào))文件精神執(zhí)行。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)財(cái)政配套補(bǔ)助是多少？

答：2021年中央、區(qū)、市、縣級(jí)財(cái)政配套資金615元/人。

六、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)哪些醫(yī)療費(fèi)用？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金用于參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),因住院、門(mén)診特殊病種、普通門(mén)診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及“兩病”（高血壓、糖尿病）門(mén)診發(fā)生的藥品費(fèi)用。符合醫(yī)療保障部門(mén)要求的日間手術(shù)當(dāng)日合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，按住院醫(yī)療待遇規(guī)定予以報(bào)銷(xiāo)。

七、參保居民住院統(tǒng)籌基金起付線(xiàn)如何規(guī)定？

答：起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級(jí)、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)為200元，三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)為500元。當(dāng)年第二次住院起付線(xiàn)為首次起付標(biāo)準(zhǔn)的70%；當(dāng)年第三次及其以上住院起付線(xiàn)為首次起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的50%。

八、參保居民住院報(bào)銷(xiāo)床位費(fèi)如何規(guī)定？

答：床位費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20元/床日，一級(jí)醫(yī)院40元/床日，二級(jí)醫(yī)院60元/床日，三級(jí)醫(yī)院80元/床日。

九、參保居民不同繳費(fèi)檔次如何享受住院報(bào)銷(xiāo)待遇？

答：報(bào)銷(xiāo)比例。參保人員在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，一、二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，選擇320元檔次的按照90%予以報(bào)銷(xiāo)，選擇130元檔次的按照60%予以報(bào)銷(xiāo)；參保人員在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，選擇320元檔次的按照85%的予以報(bào)銷(xiāo)，選擇130元檔次的按照55%予以報(bào)銷(xiāo)；城鄉(xiāng)居民孕產(chǎn)婦住院分娩和新生兒搶救治療費(fèi)用按規(guī)定給予全額報(bào)銷(xiāo)；參保人員急診留觀發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，按照住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)規(guī)定執(zhí)行；除特困人員、低保對(duì)象、返貧致貧人口、低收入人口等特殊困難參保人員外，其余標(biāo)準(zhǔn)人員統(tǒng)籌區(qū)外就醫(yī)報(bào)銷(xiāo)比例較統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)比例降低10%。

 十、門(mén)診特殊病病種有哪些？

答：有26種特殊病種：1.惡性腫瘤（含白血?。? 2.慢性腎功能衰竭的透析治療  3.器官移植術(shù)后的抗排異反應(yīng)的治療  4.腦血管意外恢復(fù)期的治療  5.精神性疾?。ň穹至寻Y、重型抑郁癥、難治性強(qiáng)迫癥）  6.高血壓  7.類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎  8.慢性病毒性肝炎（活動(dòng)期）  9.結(jié)核病（輔助治療）  10.再生障礙性貧血  11.大骨節(jié)病及并發(fā)癥  12.多血癥  13.冠心病  14.糖尿病  15.系統(tǒng)性紅斑狼瘡  16.甲狀腺功能亢進(jìn)  17.肺心?。ǔ霈F(xiàn)右心衰竭）  18.慢性阻塞性肺部疾病（含慢性支氣管炎）  19.慢性肝硬化  20.慢性腎小球腎炎  21.慢性高原性心臟病  22.痛風(fēng)  23.心血管系統(tǒng)介入術(shù)后治療  24.白內(nèi)障  25.血友病  26.兒童先天性心臟病。以上病種均需符合相關(guān)基本認(rèn)定條件。

十一、門(mén)診特殊病認(rèn)定時(shí)限有何要求？

答：由符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)定并存檔，參保人員享受門(mén)診特殊病待遇不受認(rèn)定醫(yī)院限制，但不得在同一時(shí)限內(nèi)重復(fù)享受門(mén)診特殊病待遇，每次審批治療期限最長(zhǎng)不超過(guò)360天；每次用藥量最長(zhǎng)不超過(guò)180天。

十二、門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例是多少？

答：門(mén)診特殊病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)不設(shè)起付線(xiàn)，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保人員個(gè)人選擇繳納320元、130元檔次，產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分別按90%、60%比例給予報(bào)銷(xiāo)。

十三、普通門(mén)診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

答：普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)起付線(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)為累計(jì)100元，報(bào)銷(xiāo)比例根據(jù)參保人員個(gè)人選擇繳費(fèi)320元檔次產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)60%，選擇繳費(fèi)130元檔次產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)40%，年度最高報(bào)銷(xiāo)限額為300元，起付線(xiàn)以下和年度最高報(bào)銷(xiāo)限額以上的普通門(mén)診費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。

十四、“兩病”門(mén)診產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

答：“兩病”是指尚未達(dá)到城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特殊病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)的高血壓和糖尿病。在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的“兩病”門(mén)診政策范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用（乙類(lèi)藥品個(gè)人先行自付10%），一級(jí)以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)70%，二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)65%，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷(xiāo)60%。不設(shè)起付線(xiàn)，參保年度內(nèi)高血壓報(bào)銷(xiāo)限額為每人每年800元，糖尿病報(bào)銷(xiāo)限額為每人每年1200元，同時(shí)患高血壓和糖尿病的合并報(bào)銷(xiāo)限額每人每年2000元?！皟刹　逼胀ㄩT(mén)診待遇和門(mén)診特殊病中高血壓和糖尿病醫(yī)療待遇不得同時(shí)享受。

十五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)自然年度最高報(bào)銷(xiāo)限額是多少？

答：基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金在一個(gè)自然年度住院、門(mén)診特殊病、普通門(mén)診、“兩病”門(mén)診用藥報(bào)銷(xiāo)限額累計(jì)6萬(wàn)元。

十六、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三個(gè)目錄”是什么、是如何執(zhí)行的？

答：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行全區(qū)統(tǒng)一的“三個(gè)目錄”，即：“藥品目錄”、“診療項(xiàng)目”、“服務(wù)設(shè)施范圍”；“藥品目錄”中的乙類(lèi)藥品需由參保人員自付10%;“診療項(xiàng)目”目錄規(guī)定的部分支付費(fèi)用需由參保人員自付2%，診療項(xiàng)目目錄和服務(wù)設(shè)施范圍中不予支付費(fèi)用部分需由參保人員自付100%。

十七、城鄉(xiāng)居民參保人員發(fā)生的哪些醫(yī)療費(fèi)用不予支付？

答：（1）非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。

（2）超過(guò)相關(guān)部門(mén)規(guī)定醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的。

（3）出國(guó)出境就醫(yī)的。

（4）因工傷、交通事故、醫(yī)療事故、意外事故等明確由第三人負(fù)擔(dān)的。醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無(wú)法確定第三人的，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。

（5）因本人吸毒、打架斗毆、酗酒、自傷、自殘（精神病除外）、戒毒等治療的。

（6）因各種預(yù)防、保健、美容、健美、醫(yī)療鑒定、不育（孕）癥、性功能障礙等進(jìn)行治療的。

（7）突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害等不可抗因素所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用的。

（8）未參加本統(tǒng)籌區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的人員產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)；虛掛床位或冒名頂替住院產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用的。

（9）國(guó)家和自治區(qū)、市醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付費(fèi)用情形的。

十八、參保居民產(chǎn)生計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用如何報(bào)銷(xiāo)？

答：懷孕2個(gè)月以下終止妊娠1200元，懷孕2個(gè)月（含2個(gè)月）以上4個(gè)月以下終止妊娠3000元，懷孕4個(gè)月（含4個(gè)月）以上終止妊娠4000元，宮外孕及葡萄胎終止妊娠6000元；絕育術(shù)1500元；放置（取出）宮內(nèi)節(jié)育器800元（以上費(fèi)用均按包干執(zhí)行）。由參保人員先行支付后交由所屬醫(yī)保經(jīng)辦部門(mén)進(jìn)行系統(tǒng)結(jié)算。城鄉(xiāng)居民實(shí)施人工授精（卵）、保胎、治療不孕不育等費(fèi)用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付。

十九、大病保險(xiǎn)最高支付限額是多少？對(duì)困難人群有何傾斜政策？

答：城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)行自治區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，對(duì)符合大病保險(xiǎn)賠付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，按保險(xiǎn)合同進(jìn)行賠付。年度最高賠付限額14萬(wàn)元。2022年起對(duì)特困人員、低保對(duì)象和返貧致貧人口實(shí)施傾斜保障，起付線(xiàn)降低50%、報(bào)銷(xiāo)比例提高5個(gè)百分點(diǎn)。

二十、醫(yī)療救助對(duì)象有哪些?

答：1.特困供養(yǎng)人員  2.孤兒  3.棄嬰  4.返貧致貧人口  5. 重殘兒童  6.低保  7.城鄉(xiāng)低收入人口  8.重病兒童  9.發(fā)生《艾滋病機(jī)會(huì)性感染病種名錄》所列艾滋病人  10.重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象

二十一、醫(yī)療救助對(duì)象的救助比例是多少？

答：經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后政策范圍內(nèi)個(gè)人自付住院醫(yī)療費(fèi)用，按規(guī)定給予醫(yī)療救助。2022年起，特困供養(yǎng)人員、孤兒、棄嬰、返貧致貧人口、重殘兒童政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用在封頂線(xiàn)內(nèi)進(jìn)行全額救助；低保對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用在封頂線(xiàn)內(nèi)按95%比例救助；城鄉(xiāng)低收入人口政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用在封頂線(xiàn)內(nèi)按90%比例救助。重病兒童政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用在封頂線(xiàn)內(nèi)按80%比例救助。發(fā)生《艾滋病機(jī)會(huì)性感染病種名錄》所列艾滋病人政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用在封頂線(xiàn)內(nèi)按70%比例救助；重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象政策范圍內(nèi)個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用在封頂線(xiàn)內(nèi)按30%比例救助。2021年至2025年對(duì)未納入低收入和返貧致貧監(jiān)測(cè)范圍的穩(wěn)定脫貧人口建立依申請(qǐng)救助機(jī)制，按程序?qū)徍舜_認(rèn)給予相應(yīng)救助。

二十二、醫(yī)療救助對(duì)象最高支付限額是多少？

答：年度醫(yī)療救助限額統(tǒng)一執(zhí)行為普通醫(yī)療救助15萬(wàn)元、重特大醫(yī)療救助30萬(wàn)元。對(duì)重特大疾病亟待解決的個(gè)案不受封頂限制，充分利用社會(huì)救助協(xié)調(diào)工作機(jī)制，及時(shí)組織醫(yī)療救助領(lǐng)導(dǎo)小組成員召開(kāi)醫(yī)療救助專(zhuān)題會(huì)議，根據(jù)救助對(duì)象困難程度等因素一事一議專(zhuān)題研究，限時(shí)解決。

二十三、是否實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)購(gòu)藥直接結(jié)算？

答：2021年7月31日24時(shí)起，國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)在我市正式上線(xiàn)運(yùn)行，拉薩市參保人員可在區(qū)外所有已接入國(guó)家醫(yī)療保障信息平臺(tái)的當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。（注：在西南五省就醫(yī)時(shí)，參保人員可憑身份證或社?？ɑ蜥t(yī)保電子憑證實(shí)現(xiàn)就醫(yī)購(gòu)藥，其余省市須憑社?？?。）

二十四、哪些參保人群可以跨省異地就醫(yī)備案？

答：一是異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作人員、常駐異地學(xué)習(xí)人員；二是異地轉(zhuǎn)診人員（指符合參保地轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員）；三是臨時(shí)異地就醫(yī)人員（指旅游等外出，因突發(fā)疾病急需就醫(yī)的）。注：普通門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算不需要備案。門(mén)診特殊病目前國(guó)家局規(guī)定了5個(gè)病種（高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療）可實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)。

二十五、跨省異地就醫(yī)備案渠道有哪些，備案后如何實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算？

答：異地就醫(yī)備案渠道分別為在線(xiàn)備案（可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)、西藏醫(yī)保微信小程序等，按照程序要求，如實(shí)填寫(xiě)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行備案）；電話(huà)備案（可致電參保人員所屬醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，按要求進(jìn)行備案）、窗口備案（提供相關(guān)資料進(jìn)行備案）。在成功備案后，參保人員就能實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。需要注意的是參保人員的備案時(shí)間必須在入院時(shí)間之前，出院結(jié)算時(shí)間必須保證在備案結(jié)束時(shí)間之前，且備案地需選擇至省一級(jí)。若出院前仍未完成異地就醫(yī)備案的，報(bào)銷(xiāo)時(shí)將在原有基礎(chǔ)上再降低10%的報(bào)銷(xiāo)比例。

二十六、跨省異地就醫(yī)備案有效期多長(zhǎng)？

答：異地長(zhǎng)期居住人員、常駐異地工作（學(xué)習(xí)）人員等一次備案、長(zhǎng)期有效（需由工作人員在系統(tǒng)中設(shè)置）。異地轉(zhuǎn)診人員、臨時(shí)異地就醫(yī)人員等一次備案、一次有效。

二十七、跨省異地就醫(yī)享受的醫(yī)保待遇是否與參保地一樣？

答：異地就醫(yī)執(zhí)行“參保地的政策、就異地的目錄”規(guī)定享受醫(yī)保待遇。

二十八、如何查詢(xún)跨省異地統(tǒng)籌區(qū)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通情況？

答：參保人員可通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)（https://fuwu.nhsa.gov.cn）或通過(guò)國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)APP查詢(xún)。

我市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)如下表：

我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如下表:

拉薩市醫(yī)療保障局 宣

                                                                                                                                            2021年10月